【精品】醫療糾紛協定書

 篇1：醫療糾紛協定書

甲方：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址。

乙方：單位名稱，地址。

法定代表人：姓名，職務。

甲乙雙方就****一案，關於賠償問題達成如下協定：

1、……

2、……

本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交****市衛生局一份備案，具有同等法律效力

……

甲方：　乙方：蓋章

年　月　日年　月　日

篇2：醫療糾紛協定書

甲方 *****診所Ц涸鶉霜

乙方 身份證號 住址

患者基本情況

患者****於**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********。

甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議┑均願通過協商解決甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則└據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規┚充分協商┧方就該爭議自願達成如下補償協定：

一、甲方同意乙方要求┎煌ü醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下┳孕行商解決。

二、甲方同意乙方要求┮淮渦圓鉤ヒ曳礁骼嚳延霉布迫嗣癖******元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院一伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。

三、補償款支付時間及方式甲方在年 月 日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協定約定支付全部款項後┘住⒁宜方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利┣也壞靡員拘議作為其主張權利的依據。

五、甲、乙雙方確認┍拘議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中２淮嬖諶魏紋壅、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份＜滓宜方各執一份Ａ椒菪議書具有同等法律效力。

甲方 乙方

見證人:

年 月 日

篇3：醫療糾紛協定書

甲方：_______________

乙方：_________________

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：

一、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：

身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、 方共同認定的醫療事故等級：

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費： 元;

2、誤工費： 元;

3、住院一伙食補助費： 元;

4、陪護費： 元;

5、殘疾生活補助費： 元;

6、殘疾用具費： 元;

7、喪葬費： 元;

8、被撫養人生活費： 元;

9、交通費： 元;

10、住宿費： 元;

11、精神損害撫慰金： 元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費： 元

合計： 元

五、 償款給付時間：

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，屍體處理

3、 其他

八、 上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方： 乙方：

代理人： 　代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：