傷殘鑑定申請書

xx交警支隊：

我叫xxx,男、xx歲,住：xxxxxxxxx。

今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷,經xx市人民醫院診斷為：1、xxxx；2、xxxx,通過xx天治療,現在xx處仍然xx,該殘疾將在xx年內無法恢復,特向xx交警支隊提起傷殘鑑定申請。

申請內容：1、xxx傷殘等級。

2、護理依賴程度。

申請人：xxx

xxxx年x月x日