聽證要求書（行政格式）

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、籍貫、工作單位、住址。
申請人於何時何地被告知將受到何種行政處罰，申請人對此持有異議，根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規定，特此要求舉行聽證。

此致
被申請機關的名稱
申請人：
年月日

<全文完>