商標專用權質押登記申請書範本

質權人名稱：

法定代表人：

電話：

地址：

郵政編碼：

代理組織名稱：

出質人名稱：

法定代表人：

電話：

地址：

郵政編碼：

代理組織名稱：

質押商標註冊號：

申請質押原因：

質押擔保主債權種類：

質押擔保主債權數量：

評估價值：

質押價值：

質押期限 自：至：

質權人章戳： 出質人章戳：代理組織章戳：

代理組織章戳：代理人簽字： 代理人簽字：

註：

1、未委託代理的，不需填寫代理欄目。

2、馬德里國際註冊商標，應在註冊號前加字母“G”以示區分。

3、共有商標質押，“出質人”一欄需填寫代表人名義，並視為已經得到其他共有人的授權。