勞動能力鑑定申請書

xxx勞動能力鑑定委員會：

      傷者：                     性別：      年齡：         

      身份證號碼：                               受傷時間：          

      受傷部位：                            工傷認定書編號：         

      個人社保號：             所在單位：                            

      現申請做：                     鑑定。

 

申請人簽名： 

                                                 

                                                  年    月    日

      申請須知：

      1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片；□  2、工傷認定書原件及影印件一份；□  3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份；□  4、與工傷有關所有原始病歷資料；□  5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件    份及影印件二份；□  6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信；②第一次工傷鑑定結論；③與工傷有關的所有病歷資料；□7、因病勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除勞動契約證明；□