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노동 능력 평가 신청서

XXX 노동 능력 평가위원회 :

부상 : 성별 : 나이 :   

ID 카드 번호 :   부상 시간 :

부상 사이트 : 직업 상해 증명서 번호 :     

개인 사회 보장 번호 :             단위 :

지금 신청하십시오 : 신원 확인.

신청자 서명 :

년 월 일

애플리케이션 노트 :

1. 신청시 자격이없는 사람의 4 인치 1 인치 최근 사진을 제출하십시오 □ 2. 근로자 상해 증명서 원본 및 사본 3. 신청자 및 감정인의 신분증 원본 및 사본 4. 직업 상 상해 모든 최초의 의료 기록에 대해 □ 5, 재검토 및 확인은 첫 번째 신원 확인의 원본과 사본을 모두 제공해야 함 □ 6, 오래된 상해 재발 식별은 다음을 제공해야 함 : 1 작업 부상 부서 소개서, 2 첫 번째 작업 부상 식별 결론; 3 직업 관련 상해에 관한 모든 의료 기록, □ 7. 질병으로 인한 업무 능력을 확인하기 위해서는 위임장을 제공하거나 노동 계약서를 종료해야합니다.

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