장애 식별 신청서

Xx 교통 경찰 파견 :

내 이름은 xxx, 남성, xx 세, 라이브 : xxxxxxxxx입니다.

올해 x 개월 x 일 x 때 x 지점, 나는 xx 거리 xx, xx 도시 사람들의 병원에 의해 진단에 의해 xx 자동차에 의해 부상당했습니다 : 1, xxxx, 2, xxxx, xx 일 치료, 지금 xx 여전히 Xx에서는 xx 년 이내에 장애를 복구 할 수 없으며 xx 교통 경찰 파견에 장애 확인 신청서가 제출됩니다.

응용 프로그램 내용 : 1, xxx 장애 수준.

2, 간호 의존도.

신청자 : xxx

Xxxx 년 x 월 x 일