牧區推行新農村醫療合作工作方案

為貫徹落實《中共中央、國務院關於巴林左旗新型農村牧區合作醫療工作方案進一步加強農村衛生工作的決定》、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》和《內蒙古自治區人民政府辦公廳關於印發自治區新型農村牧區合作醫療工作方案的通知》等有關檔案精神，按照國家和自治區、赤峰市新型農村牧區合作醫療試點工作的有關要求，制定本工作方案。
一、指導思想、方針、目標、任務
指導思想、方針
做好新型農村牧區合作醫療工作，必須以「三個代表」重要思想和黨的十六屆六中全會精神為指導，加強領導，增加投入，周密部署；從實際出發，因地制宜，尊重農牧民的意願；統籌城鄉發展、促進社會公平，解決農村牧區缺醫少藥和看病難的問題；加大工作力度，加快推進新型農村牧區合作醫療制度建設步伐；必須把農牧民的利益放在第一位，改善服務，提高質量，確保農牧民受益。
目標、任務
積極研究和探索適應我旗社會經濟發展水平、農牧民經濟承受能力、醫療服務供需狀況的新型農村牧區合作醫療政策措施、運行機制、服務體系和監管方式。XX年，按照自治區人民政府的要求，在全旗全面推行和建立新型農村牧區合作醫療制度。同時，進一步完善農村牧區醫療救助制度，減輕農牧民因疾病帶來的經濟負擔，提高農牧民健康水平，促進農村牧區經濟和社會協調發展。
二、基本原則和要求
新型農村牧區合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農牧民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農牧民醫療互助共濟制度。推進新型農村牧區合作醫療制度建設，要遵循「自願、互助、公開、服務」的原則。
建立新型農村牧區合作醫療制度是一項十分複雜、艱巨的工作，必須認清和把握新型農村牧區合作醫療的新特點。一要堅持農牧民以家庭為單位自願參加，尊重農牧民意願，不搞任何形式的強迫命令和硬性攤派；二要在農牧民個人籌資的基礎上，加大政府支持力度，旗財政按要求落實補助資金，並按時足額撥付到位，逐步建立起個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，體現互助共濟性質；三要突出以大病統籌為主，對農牧民的大額醫藥費和住院醫藥費用進行補助，重點解決農牧民因患大病而導致的貧困問題；四要以旗為單位統籌，形成以旗為主的管理體制，加強監管，增強抗風險能力；五要建立公開透明的管理和辦事制度，賦予農牧民知情、參與、監管的權力，提高制度的公開、公平和公正性；六要把農牧民利益放在第一位，真正做到便民利民，讓農牧民受益，得到比較滿意的醫療衛生服務；七要由政府負責建立領導機構、經辦機構和監管機構，加強領導、管理和監督；八要建立醫療救助制度，通過民政和扶貧部門資助貧困農牧民參加合作醫療並解決因病致貧的再補助。開展新型農村牧區合作醫療工作，一定要把握上述要求，從維護廣大農牧民根本利益出發，精心組織，精心運作，紮實推進，為新型農村牧區合作醫療健康發展奠定良好基礎。
三、主要內容
組織管理
1、領導機構。旗政府成立由旗長任主任的「巴林左旗新型農村牧區合作醫療工作管理委員會」，負責制定全旗農村牧區合作醫療發展規劃和相關政策，指導和督查各地的工作，協調解決工作中的重大問題。各蘇木鎮、街道要成立相應的領導機構，負責本地區合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。嘎查村要成立合作醫療管理小組。
2、辦事機構。旗新型農村牧區合作醫療工作管理委員會下設辦公室，辦公室設在旗衛生局，具體負責合作醫療的業務管理和日常工作。蘇木鎮、街道也要建立合管辦，蘇木鎮、街道合管辦設在蘇木鎮衛生院，委託蘇木鎮衛生院進行管理，負責辦理合作醫療日常業務。旗合管辦配備8名工作人員。每個蘇木鎮衛生院配備2名工作人員，蘇木鎮、街道合管辦工作人員由旗衛生局在衛生系統在崗人員中調劑解決。
3、工作經費。旗政府為開展新型農村牧區合作醫療工作安排相應的工作經費。旗合管辦的人員工資和工作經費列入旗級財政預算，蘇木鎮、街道合管辦的工資補助和工作經費列入旗財政預算，不得從新型農村牧區合作醫療基金中提取。
基金籌集
新型農村牧區合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。
1、個人繳費。農牧民個人每年每人繳費10元。持有證件的農村牧區五保戶、特困戶參加當地的新型合作醫療，個人籌資部分由民政部門依據上一年度農村牧區特困戶、五保戶底數從醫療救助基金中支出。
2、集體扶持。有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村牧區合作醫療制度給予適當扶持，集體出資部分不得向農牧民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村牧區合作醫療制度。
3、政府補助。中央財政對參加新型農村牧區合作醫療的農牧民每人每年補助20元，自治區、市、旗財政每人每年補助20元。自治區、市、旗三級財政按10:5:5比例安排補助資金。旗本級財政將視經濟發展情況適度增加投入。
基金管理
農村牧區合作醫療基金要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理和使用。基金專戶儲存，實行收支兩條線專項管理，必須專款專用，不得擠占挪用。
1、管理方式。農村牧區合作醫療基金由旗農村牧區合作醫療管理委員會及其經辦機構進行管理。採取旗級綜合管理，家庭帳戶以蘇木鎮為主的核算辦法。採取統一招標方式，選擇網點覆蓋面廣、信譽好、服務質量高、提供優惠支持條件的商業銀行作為合作醫療基金的代理銀行，所有合作醫療基金全部繳入財政部門在代理銀行開設的財政專戶。做到「銀行見錢不見帳，經辦機構見帳不見錢」真正實現新型合作醫療基金收支分離，封閉運行。
2、收繳方式。農牧民個人繳費可在自願參加並簽約承諾的前提下，由蘇木鎮政府和街道辦事處收繳，開具財政部門統一印製的專門收據。集體經濟的扶持資金，由旗合管辦及其委託經辦機構收繳。個人和集體繳費應及時轉入農村牧區合作醫療基金財政專戶。各級財政支持資金，由財政局根據參加新型農村牧區合作醫療的實際人數，按標準及時劃撥到農村牧區合作醫療基金財政專戶。
3、收繳期限。農牧民個人繳納的下一年度基金要在當年12月20前收繳完畢。旗合管辦要在當年12月底前統計參加合作醫療的農牧民人數，核准後上報上級財政、衛生等相關部門。
補助原則和方式
1、補助原則。合作醫療基金實行大額醫療費用統籌補助為主，建立大病統籌基金和家庭帳戶。家庭帳戶基金每人8元，用於支付個人門診醫療費用，其餘2元納入大病統籌基金，用於參加新型合作醫療農牧民的住院和大額醫療費用報銷。非住院醫療費用不得使用大病統籌基金。
2、補助比例和額度。旗合作醫療管理委員會根據籌資總額，結合我旗實際，合理確定合作醫療基金的家庭帳戶和大額醫藥費用補助的起付線、封頂線和補助比例。既要防止補助比例過高而透支，也不能因補助比例太低使基金沉澱，影響農牧民受益。每年合作醫療基金結餘不得超過年度基金總額的15%。要根據我旗實際建立3%的合作醫療風險基金。住院醫療費用起付線蘇木鎮衛生院為100元，旗縣級醫療機構為200元，旗級以上醫療機構為400元。報銷比例蘇木鎮衛生院為40%至60%，旗級醫療機構為30%至50%，旗級以上醫療機構報銷比例為20%至35%，重點解決農牧民患大病的經濟負擔。最高封頂線不超過2萬元。各蘇木鎮、街道合管辦要引導農牧民合理使用家庭帳戶。家庭帳戶結餘資金可以結轉到下一年度使用，但不抵頂下一年度交費。

3、報帳方式。要積極探索手續簡便的報帳方式，及時審核報銷農牧民在旗、蘇木鎮、嘎查村定點醫療機構的就診費用。住院醫藥費用補償要為農牧民提供方便，採取參加合作醫療的農牧民住院費用由本人先墊付，出院時由定點醫療機構核定報銷，定點醫療機構再與合管辦結算的方式。轉院到外地就醫的農牧民報銷醫藥費時，到所在蘇木鎮合管辦經公示無異議後報銷，蘇木鎮合管辦與旗合管辦結算。對定點醫療機構違反合作醫療制度相關規定的費用不予報銷。
監督管理
1、監督機構。旗委、旗政府成立由旗委副書記任主任，旗審計、監察等有關部門和參加合作醫療的農牧民代表共同組成的農村牧區合作醫療監督委員會，負責對新型農村牧區合作醫療基金的使用和管理情況進行檢查、監督。各蘇木鎮、街道也要成立相應的機構，行使上述職能。
2、監督措施。合管辦要定期向合作醫療管理委員會和合作醫療工作監督委員會匯報農村牧區合作醫療基金的收支、使用情況，各蘇木鎮、街道每個行政村要設立合作醫療報銷公示欄，定期張榜公布農村牧區合作醫療基金的具體收支、使用情況和農牧民參合情況、醫藥費用補助情況，保證參加合作醫療的農牧民享有參與、知情和監督的權利，確保新型農村牧區合作醫療制度公開、公平、公正。要建立舉報投訴制度，經辦機構要向社會公布合作醫療經辦機構的投訴電話，並在20個工作日內對投訴給予答覆。審計部門要定期對農村牧區合作醫療基金收支和管理情況進行審計，並公示審計結果。
醫療服務管理
1、服務機構管理。旗農村牧區合作醫療管理委員會要按照服務優質、價格低廉的原則，在農村牧區衛生機構中選擇新型農村牧區合作醫療的定點服務機構，原則上定點機構以非營利性醫療衛生機構為主。經審查合格後，發給「新型農村牧區合作醫療定點醫療機構證書」，並向社會公布。參加合作醫療的農牧民可以在全旗範圍內定點醫療機構自主選擇醫療機構就醫。新型農村牧區合作醫療經辦機構與定點醫療機構簽訂契約，明確雙方的權利、責任和義務。定點醫療機構要通過建立各項管理制度，保證服務質量，提高服務效率。要加強對定點醫療機構服務質量的監督和管理，防止過度醫療、開大處方、多做檢查、增設名目濫收費的現象。對鄉村醫生不合理用藥、濫用激素和抗菌素要嚴格管理。新型農村牧區合作醫療定點醫療機構實行動態管理，對違反管理規定的醫療機構可取消其定點醫療機構資格。
2、轉診制度。旗合作醫療管理委員會要建立科學的轉診及雙向轉診制度，合理分流病人，降低醫療服務成本，並採取有效措施，因病施治，嚴格控制醫藥費用。
3、基本用藥制度。各級醫療機構均應按照《內蒙古自治區新型農村牧區合作醫療基本藥物目錄》使用藥物。
四、實施步驟
旗合作醫療工作管理委員會要按照此方案，積極做好各項相關工作，包括健全機構、基線調查、參觀學習、制定和調整實施方案、培訓人員、宣傳動員、籌集資金、完善制度，確保XX年1月1日正式啟動運行。
宣傳引導
要有針對性地通過典型事例進行具體、形象、生動的宣傳，把新型合作醫療的參加辦法、參加人的權利與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農牧民通過看得見、摸得著的人和事，真正認識建立新型農村牧區合作醫療制度的意義，自覺自愿地參加新型農村牧區合作醫療。
組織實施
旗合管辦要加強現場督導，隨時掌握各地實施情況，及時研究解決實施過程中出現的問題，確保合作醫療工作順利進行。
總結經驗
旗合管辦要對新型農村牧區合作醫療工作情況不斷進行認真總結，要對農牧民就醫、費用報銷、定點醫療機構服務情況等進行認真的分析，每年要及時調整工作方案。旗合作醫療管理委員會要根據各地工作情況，組織召開工作會議，總結、交流工作經驗，針對存在的問題，提出解決的辦法，研究部署工作，推動新型農村牧區合作醫療工作順利進行。
五、保障措施
加強領導，落實責任
新型農村牧區合作醫療工作由旗政府統一領導，實施部門分工負責。衛生部門要切實發揮職能作用，搞好調查研究，加強對定點醫療機構的監督管理，加強新型農村牧區合作醫療工作基金審核、制度建設和檢查驗收；財政部門要及時撥付資金，加強基金管理；民政部門要摸清貧困家庭底數，嚴格把關，確保把貧困救濟資金用在最需要救助的人群上；審計部門要定期對基金的財務收支情況進行審計和檢查，保證基金的安全合理使用；計畫、農牧業、藥品監督、扶貧等部門要將新型農村牧區合作醫療納入經濟社會發展規劃和本部門工作內容；代理銀行要提供支持條件，完善資金管理網路系統，確保全全運行。各蘇木鎮人民政府、街道辦事處要在加強領導、明確任務、資金保證、管理監督四個方面明確責任，保證新型農村牧區合作醫療試點工作順利實施。
建立貧困家庭醫療救助基金和醫療救助制度
農村牧區貧困家庭醫療救助基金以旗為單位進行統籌、核算和管理。救助對象主要是農村牧區持有「五保證」的分散供養五保老人和集中供養五保戶、農村牧區未成年孤兒、農村牧區特困戶。救助具體辦法由旗民政局根據《內蒙古自治區農村牧區醫療救助實施細則》確定。
努力改善農村牧區衛生服務條件，提高服務質量
要將新型農村牧區合作醫療工作同農村牧區衛生體制改革有機結合起來，大力推進旗、蘇木鎮、嘎查村三級農村牧區衛生服務網路的建設，改善基礎設施條件，建立健全農村牧區衛生服務體系，提高農村牧區醫療衛生隊伍素質和綜合服務能力。增加對衛生院人員工資和工作經費的投入，重點加強蘇木鎮中心衛生院的建設，改善一般衛生院基礎設施和設備條件。深化農村牧區醫療機構內部運行機制改革，引入競爭機制，增強活力。加大城市支援農村牧區衛生工作力度。加強行業作風建設，更新觀念、轉變作風，端正服務態度，提高技術水平和服務質量，使有限的資金髮揮最大的效益。
強化培訓，搞好新型農村牧區合作醫療管理隊伍建設
衛生行政部門要圍繞農村牧區衛生的相關政策和新型農村牧區合作醫療的方案設計與補償測算、管理與監督、評估與調整等有關專題進行普遍培訓，進一步提高管理水平，規範運作，保證質量。
加強信息化管理
旗合管辦要按照衛生部下發的《新型農村合作醫療信息系統基本規範》要求，在旗、蘇木鎮普遍使用衛生部統一的管理軟體，實現信息管理規範化。按照自治區衛生廳、財政廳聯合下發的《內蒙古自治區新型農村牧區合作醫療信息系統建設項目方案》開展信息化管理工作，實現新型農村牧區合作醫療的信息化管理。